Les Observations

Connaissance et observation du malade.
Tout au long de l'hospitalisation, l'Aide-Soignante observe son malade, elle écoutera et transmettra sans interpréter.

Introduction
Identité: âge, adresse, situation de famille, profession, état civil, (religion), médecin traitant, visites...

Sa maladie: les antécédents (diabète), hypertension artérielle...) ainsi que le motif de l'hospitalisation.

 Développement
 Se baser sur le motif d'hospitalisation et, appareil par appareil, établir un plan de soin et de surveillance.


Il faut
OBSERVER  le malade et trouver le soin PRIORITAIRE qui découle de cette observation.

- Apparence générale: expression de la figure, aspect de la coiffure.
- Faciès: pâleur, rougeur, cyanose, moiteur.
- Obésité, maigreur, cachexie: poids, taille.
- Haleine fétide, alcool, tabac.
- Œdème, saillie des yeux, sueur, transpiration.
- Voix rauque, inaudible, grave, aiguë criarde.
- Présence ou absence d'infirmité: prothèse (dentier, lunettes, lentilles, perruque, membres...)
- Comportement: gestes, fatigue (asthénie), agitation.
- Apathie, désordre de la chevelure ou des vêtements.
- Etat émotif: anxiété, angoisse, crainte, inquiétude, plainte.

Tout au long de l'exposé, faire apparaître les moyens techniques mis à la disposition du patient pour:

- Son confort: lit fluidisé, air conditionné.
- Sa sécurité: barre de sécurité, sonnette portée de la main.
- Favoriser sa vie de relation: télécommande, téléphone.
- Palier à son manque d'autonomie: cadre de marche.


PLAN DE SOIN ET SURVEILLANCE APPEIL PAR APPAREIL

Mettre en évidence l'appareil le plus perturbé.

Tout votre plan de soin découle d'un problème initial qui vous est donné par votre observation, soit par le motif de l'hospitalisation ou ses suites cliniques.

Ici nous commencerons par l'appareil respiratoire et l'appareil circulatoire car se sont les plus vitaux, cependant à vous d'adapter en fonction de votre patient.
Respiration difficile, sifflante, douloureuse, accompagnée de toux, crachats.
La voix est liée au mécanisme de la respiration: difficulté à parler car difficulté à respirer.

Après votre observation, à vous d'expliquer ce que vous déduisez.
par ex: un malade qui a des problèmes respiratoires se trouvera la majeure partie du temps en position assise.
A vous de rechercher tout au long de l'année les signes communs à tous les patients atteints de la même affection. 
Attention, il faudra noter votre action ainsi que votre surveillance:
ex: Toux plus expectorations = mise à la portée du patient d'un crachoir gradué comme prescrit, pour recueil quantitatif des crachats, en faisant attention au problème de la contagion, donc serviettes jetables et sac en plastique changé le plus souvent possible.

Circulation

- Œdème, cyanose, pulsations, voir la T.A sur la feuille de t°.
- Surveillance d'un traitement anticoagulant ou diurétique.
- Surveillance du régime.


Locomoteur

- Couleur de la peau, plaie, hématome, escarre, brûlure, transpiration.
Ces observations peuvent être mises dans la description de l'apparence générale du patient, mais l'A.S veillera à observer plus particulièrement tout ceci au cours de la toilette.
- Démarche. (surtout chez l'accidenté et le vieillard)

- Marche spontanée, aidée, béquille, chaise roulante, brancard, matelas spécial.
- Position du malade: dans son lit, assis, couché.
- Aides à apporter: toilette, habillage, aides diverses.
- Surveillance Plan Anti-Escarres.

Alimentation

- Appétit, anorexie, nausées, vomissement.
- Goûts, dégoût, préférences.
- Mange seul, aidé, sollicité, sans envie, gloutonnement...
- Boissons (fiche).
- Observation et vérification du régime: comprendre le pourquoi du régime afin d'expliquer au patient.

 
Elimination Urinaire

- Quantité, couleur, odeur, aspect, courbe de diurèse.
- Surveillance de la sonde urinaire s'il y a lieu.
- Différents examens à faire.
- Brûlure miction. 

 Elimination Fécales

- Selles, constipation, diarrhée, lavement.
EVALUER la dépendance de VOTRE PATIENT

ATTENTION: malade incontinent = malade à haut risque d'escarres. 

Vie de relation

- Faire le bilan de tous les organes des sens.
- Voir ses réactions.
- Ses occupations.
- Sa façon de réagir avec son entourage, sa famille, l'équipe soignante.
- Voir quels sont ses besoins psychiques: considération (regard sur soi), sécurité, communication, expression.
En regard du plan de soin/
SURVEILLANCE DES SOINS ET SURTOUT DU PATIENT, vous devez faire ressortir les objectifs poursuivis à court, moyen et long terme?

 Conclusion

- Le devenir du patient.
- L'éducation du patient vers son autonomie, éducation de la famille. (si problème voir assistante sociale ou autre pour réinsertion sociale)
- Les transmissions:
Quoi ? (Précises et complètes)
A qui ? (Voir en fonction du soin)
Comment ? (Orale ou/et écrit)
- L'Aide-Soignante ne doit jamais perdre de vue son rôle d'éducateur de santé, dans le respect permanent du patient.
- Un plan de soin ne saurait être statique, il évolue chaque jour avec le patient.

 Toute l'équipe y participe.